2023年1月1日起，四川省落地實(shí)施職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。

2023年3月9日，四川省地質(zhì)礦產(chǎn)（集團(tuán)）有限公司人力資源部參加了四川省醫(yī)療保障局召開的省本級(jí)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制工作宣講會(huì)，為宣貫會(huì)議精神，便于廣大職工了解相關(guān)政策，享受改革的好處，現(xiàn)將政策內(nèi)容、辦事流程及熱點(diǎn)問題整合形成“十問十答”，供大家了解、參考。

一、門診共濟(jì)實(shí)施背景

自2001年起我國逐漸步入老齡化社會(huì)，如今慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病，導(dǎo)致門診保障需求大幅增加，加之醫(yī)療科技發(fā)展迅速，門診可以提供的醫(yī)療服務(wù)范圍迅速擴(kuò)大，按照原來的保障機(jī)制，以個(gè)人賬戶來保障門診費(fèi)用，保障力度較為有限。

門診共濟(jì)是在國、省政策框架下進(jìn)行的醫(yī)療改革，其目的是制定與當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相匹配的醫(yī)療保障機(jī)制，通過調(diào)整個(gè)人賬戶劃撥金額，擴(kuò)大醫(yī)療保障的范圍及力度，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展，使參保人員享受到更切實(shí)、多元化的保障服務(wù)。與此同時(shí)，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、門診診所等都納入了共濟(jì)保障范圍，這使得藥品價(jià)格的監(jiān)督管理工作也得到了進(jìn)一步加強(qiáng)，為營造公開透明醫(yī)療環(huán)境提供了有力保障。

二、門診共濟(jì)主要內(nèi)容

門診共濟(jì)適用于省本級(jí)職工醫(yī)保參保職工（含退休職工），核心內(nèi)容可概括為“兩增加”“一減少”，“大共濟(jì)”與“小共濟(jì)”并行。

（一）“兩增加”。一是增加普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生符合報(bào)銷條件的醫(yī)藥費(fèi)用可以按比例報(bào)銷；二是增加高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q：“兩病”）的門診用藥保障。

（二）“一減少”。調(diào)整每月個(gè)人賬戶劃入金額，其中在職職工單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶、個(gè)人繳費(fèi)部分仍然全部劃入；退休人員由于個(gè)人不需繳納醫(yī)保，由統(tǒng)籌資金按2022年度省本級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老金平均水平的2.8%按月劃入個(gè)人賬戶。

（三）“大共濟(jì)”與“小共濟(jì)”并行。“大共濟(jì)”即為單位繳納部分金額不再劃入個(gè)人賬戶，而納入統(tǒng)籌基金的“資金池”，用于提供參保職工的共濟(jì)保障；“小共濟(jì)”即為職工個(gè)人賬戶可以支付本人、配偶、父母、子女個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)的費(fèi)用。

三、共濟(jì)門診十問十答

（一）門診共濟(jì)實(shí)施后個(gè)人賬戶劃撥金額具體該如何計(jì)算？

答：在職職工為：參保人繳納基數(shù)*2%-長期護(hù)理險(xiǎn)個(gè)人繳納金額（40歲及以下職工按繳納基數(shù)*0.1%扣減，40歲以上職工按照按繳納基數(shù)*0.2%扣減）；退休職工為：2022年省本級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平*2.8%-長期護(hù)理險(xiǎn)個(gè)人繳納金額（2022年省本級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平*0.3%）。

（二）普通門診共濟(jì)保障比例是多少？

答：在職職工起付線200元/年，報(bào)銷比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定，即50%(三級(jí)）至60%（二級(jí)及以下和符合條件的零售藥店），封頂線2000元/年；退休職工起付線150元/年,報(bào)銷比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定，即為60% (三級(jí)）至70%（二級(jí)及以下和符合條件的零售藥店），封頂線2500元/年；“兩病”保障不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為70%，支付限額分別為高血壓200元/年、糖尿病300元/年、同時(shí)患有“兩病”的為500元/年。

（三）每次看病都需要交門檻費(fèi)（起付線）嗎？

答：不需要，起付線是一個(gè)自然年度內(nèi)、政策范圍內(nèi)累計(jì)計(jì)算的，達(dá)到起付線規(guī)定的額度就可以進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。

（四）達(dá)到起付線后是否可以報(bào)銷掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)？

答：掛號(hào)費(fèi)不屬于門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍；檢查費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策的能夠報(bào)銷。

（五）普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障支付范圍有哪些？

答：職工門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（藥品分為甲、乙、丙三類，種類不同報(bào)銷比例不同）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、設(shè)施、醫(yī)用耗材范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

（六）報(bào)銷了特殊門診后的費(fèi)用，還可以享受普通門診報(bào)銷嗎？

答：不可以，因特殊門診和普通門診屬于兩種不同醫(yī)療待遇類別，就醫(yī)時(shí)參保人員可以自行選擇普通門診或門診慢特并進(jìn)行報(bào)銷，待遇不能重復(fù)享受。

（七）在哪里可以查詢到門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

答：目前有兩種渠道可以查詢，一是通過“四川醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)內(nèi)發(fā)布的資訊查詢；二是微信搜索“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”，點(diǎn)擊下方“服務(wù)”菜單，進(jìn)入服務(wù)頁。查詢定點(diǎn)藥店的，選擇“零售藥店查詢”；查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，選擇“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢”；地區(qū)選擇“省本級(jí)”，醫(yī)保業(yè)務(wù)類型選擇“門診統(tǒng)籌”，即可查詢到省本級(jí)門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

（八）從哪里可以查詢到省本級(jí)醫(yī)保藥品和診療目錄？

答：微信搜索“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”，點(diǎn)擊下方“服務(wù)”菜單，進(jìn)入服務(wù)頁。查詢醫(yī)保藥品目錄的，選擇“醫(yī)保藥品查詢”；查詢?cè)\療目錄的，選擇“診療目錄查詢”。

（九）個(gè)人賬戶余額用完了，還能不能享受醫(yī)保待遇？

答：能享受，只要在省本級(jí)醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，就可以享受相應(yīng)報(bào)銷待遇，和賬戶余額沒有關(guān)聯(lián)。

（十）參加省本級(jí)職工醫(yī)保的參保人員，在省外就醫(yī)能否享受門診統(tǒng)籌待遇？可以直接刷卡報(bào)銷嗎？

答：能享受，在已開通跨省異地門診醫(yī)院就醫(yī)，即可直接刷卡按參保地政策報(bào)銷。

資料整理：蔡雯