2023年1月1日起，四川省落地實施職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制。

2023年3月9日，四川省地質(zhì)礦產(chǎn)（集團）有限公司人力資源部參加了四川省醫(yī)療保障局召開的省本級職工醫(yī)保門診共濟保障機制工作宣講會，為宣貫會議精神，便于廣大職工了解相關政策，享受改革的好處，現(xiàn)將政策內(nèi)容、辦事流程及熱點問題整合形成“十問十答”，供大家了解、參考。

一、門診共濟實施背景

自2001年起我國逐漸步入老齡化社會，如今慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病，導致門診保障需求大幅增加，加之醫(yī)療科技發(fā)展迅速，門診可以提供的醫(yī)療服務范圍迅速擴大，按照原來的保障機制，以個人賬戶來保障門診費用，保障力度較為有限。

門診共濟是在國、省政策框架下進行的醫(yī)療改革，其目的是制定與當前經(jīng)濟社會發(fā)展相匹配的醫(yī)療保障機制，通過調(diào)整個人賬戶劃撥金額，擴大醫(yī)療保障的范圍及力度，進一步推動醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展，使參保人員享受到更切實、多元化的保障服務。與此同時，越來越多的醫(yī)療機構、零售藥店、門診診所等都納入了共濟保障范圍，這使得藥品價格的監(jiān)督管理工作也得到了進一步加強，為營造公開透明醫(yī)療環(huán)境提供了有力保障。

二、門診共濟主要內(nèi)容

門診共濟適用于省本級職工醫(yī)保參保職工（含退休職工），核心內(nèi)容可概括為“兩增加”“一減少”，“大共濟”與“小共濟”并行。

（一）“兩增加”。一是增加普通門診費用統(tǒng)籌保障，參保人員在定點醫(yī)療機構及符合條件的定點零售藥店發(fā)生符合報銷條件的醫(yī)藥費用可以按比例報銷；二是增加高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q：“兩病”）的門診用藥保障。

（二）“一減少”。調(diào)整每月個人賬戶劃入金額，其中在職職工單位繳費不再劃入個人賬戶、個人繳費部分仍然全部劃入；退休人員由于個人不需繳納醫(yī)保，由統(tǒng)籌資金按2022年度省本級機關事業(yè)單位養(yǎng)老金平均水平的2.8%按月劃入個人賬戶。

（三）“大共濟”與“小共濟”并行。“大共濟”即為單位繳納部分金額不再劃入個人賬戶，而納入統(tǒng)籌基金的“資金池”，用于提供參保職工的共濟保障；“小共濟”即為職工個人賬戶可以支付本人、配偶、父母、子女個人賬戶支付范圍內(nèi)的費用。

三、共濟門診十問十答

（一）門診共濟實施后個人賬戶劃撥金額具體該如何計算？

答：在職職工為：參保人繳納基數(shù)*2%-長期護理險個人繳納金額（40歲及以下職工按繳納基數(shù)*0.1%扣減，40歲以上職工按照按繳納基數(shù)*0.2%扣減）；退休職工為：2022年省本級機關事業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平*2.8%-長期護理險個人繳納金額（2022年省本級機關事業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平*0.3%）。

（二）普通門診共濟保障比例是多少？

答：在職職工起付線200元/年，報銷比例根據(jù)定點醫(yī)療機構等級確定，即50%(三級）至60%（二級及以下和符合條件的零售藥店），封頂線2000元/年；退休職工起付線150元/年,報銷比例根據(jù)定點醫(yī)療機構等級確定，即為60% (三級）至70%（二級及以下和符合條件的零售藥店），封頂線2500元/年；“兩病”保障不設起付線，報銷比例為70%，支付限額分別為高血壓200元/年、糖尿病300元/年、同時患有“兩病”的為500元/年。

（三）每次看病都需要交門檻費（起付線）嗎？

答：不需要，起付線是一個自然年度內(nèi)、政策范圍內(nèi)累計計算的，達到起付線規(guī)定的額度就可以進行醫(yī)保報銷。

（四）達到起付線后是否可以報銷掛號費、檢查費？

答：掛號費不屬于門診統(tǒng)籌報銷范圍；檢查費用符合基本醫(yī)療保險報銷政策的能夠報銷。

（五）普通門診費用統(tǒng)籌保障支付范圍有哪些？

答：職工門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄（藥品分為甲、乙、丙三類，種類不同報銷比例不同）、醫(yī)療服務項目、設施、醫(yī)用耗材范圍和支付標準。參保人員在定點醫(yī)療機構、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

（六）報銷了特殊門診后的費用，還可以享受普通門診報銷嗎？

答：不可以，因特殊門診和普通門診屬于兩種不同醫(yī)療待遇類別，就醫(yī)時參保人員可以自行選擇普通門診或門診慢特并進行報銷，待遇不能重復享受。

（七）在哪里可以查詢到門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構？

答：目前有兩種渠道可以查詢，一是通過“四川醫(yī)保”微信公眾號內(nèi)發(fā)布的資訊查詢；二是微信搜索“四川醫(yī)保公共服務平臺”，點擊下方“服務”菜單，進入服務頁。查詢定點藥店的，選擇“零售藥店查詢”；查詢定點醫(yī)療機構的，選擇“定點醫(yī)療機構查詢”；地區(qū)選擇“省本級”，醫(yī)保業(yè)務類型選擇“門診統(tǒng)籌”，即可查詢到省本級門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)藥機構。

（八）從哪里可以查詢到省本級醫(yī)保藥品和診療目錄？

答：微信搜索“四川醫(yī)保公共服務平臺”，點擊下方“服務”菜單，進入服務頁。查詢醫(yī)保藥品目錄的，選擇“醫(yī)保藥品查詢”；查詢診療目錄的，選擇“診療目錄查詢”。

（九）個人賬戶余額用完了，還能不能享受醫(yī)保待遇？

答：能享受，只要在省本級醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，就可以享受相應報銷待遇，和賬戶余額沒有關聯(lián)。

（十）參加省本級職工醫(yī)保的參保人員，在省外就醫(yī)能否享受門診統(tǒng)籌待遇？可以直接刷卡報銷嗎？

答：能享受，在已開通跨省異地門診醫(yī)院就醫(yī)，即可直接刷卡按參保地政策報銷。

資料整理：蔡雯